La dipendenza del Medico di Medicina Generale: una riforma che rischia di perdere la persona

• 28 Maggio 2026

Analisi critica della bozza di “Riforma Schillaci” e implicazioni per la medicina territoriale e per le strutture residenziali per anziani

La bozza di riforma della medicina generale attribuita al Ministero della Salute – cosiddettaRiforma Schillaci– solleva questioni di natura strutturale, professionale ed etica che richiedono un’analisi rigorosa e una risposta pubblica da parte degli attori del sistema
territoriale. ANASTE, quale associazione nazionale che rappresenta le strutture residenziali e i servizi per la terza età, intende contribuire a questo dibattito offrendo la prospettiva di chi opera quotidianamente in stretto raccordo con la medicina di prossimità.

Il presente position paper argomenta che la trasformazione del Medico di Medicina Generale (MMG) da professionista con rapporto fiduciario individuale a “dipendente funzionale” del sistema aziendale – per quanto parzialmente motivata da esigenze organizzative reali – rischia di produrre effetti controproducenti sulla qualità delle cure, sulla continuità terapeutica e sulla tenuta complessiva della rete territoriale. Al tempo stesso, riconosce le opportunità che una riforma seria del territorio può generare, a condizione che il medico sia messo nelle condizioni effettive di lavorare meglio.

Contesto e premesse della Riforma Schillaci

La medicina generale italiana opera da decenni in un quadro normativo che ne ha progressivamente accresciuto le funzioni senza un corrispondente adeguamento delle risorse, degli strumenti e dell’organizzazione di contesto. Il progressivo invecchiamento della
popolazione, l’aumento delle patologie croniche e la crescente complessità clinica dei pazienti anziani hanno trasformato il MMG in figura cardine di un sistema che fatica a reggere la domanda.

In questo scenario, la bozza di riforma si propone di introdurre: un “debito organizzativo minimo” per ciascun medico; obblighi di presidio fisico nelle Case della Comunità (CdC); sistemi di remunerazione legati a tariffe per compiti specifici; indicatori standardizzati di performance aziendale. La ratio dichiarata è quella di rafforzare la medicina territoriale e ridurre la pressione sulle strutture ospedaliere e sui pronto soccorso.

Tali obiettivi sono in larga parte condivisibili. La debolezza del presidio territoriale è reale e documentata. ANASTE stessa, nel proprio lavoro quotidiano a fianco delle RSA e dei servizi per anziani, registra con preoccupazione la frammentazione delle cure e la difficoltà di coordinamento con i medici curanti. Tuttavia, la diagnosi corretta del problema non garantisce automaticamente la correttezza della terapia proposta.

Analisi critica: i rischi della dipendenza strutturale

Dal paziente all’Azienda: una mutazione del baricentro professionale

Il punto più delicato della riforma riguarda la ridefinizione implicita del soggetto nei confronti del quale il MMG è responsabile. Nell’attuale configurazione, il medico risponde – deontologicamente e giuridicamente – al proprio paziente. L’introduzione di un “debito organizzativo minimo” e di indicatori aziendali standardizzati sposta questo baricentro: il professionista sarà chiamato a rispondere alla struttura aziendale.

Questo passaggio non è neutro. La procedura tende a sostituire la persona come unità di misura dell’azione medica. La letteratura clinica internazionale è univoca nel rilevare che i sistemi di cura centrati sugli indicatori di performance tendono a generare una teaching to the test effect: si ottimizza ciò che viene misurato, a discapito di ciò che non lo è.

Ascolto, empatia, comprensione del contesto psicosociale, continuità della relazione terapeutica: queste dimensioni sfuggono per natura alle metriche aziendali. Eppure l’evidenza scientifica dimostra in modo consistente che sono predittori significativi degli esiti di salute, in particolare nelle popolazioni anziane e con multimorbidità.

La continuità terapeutica come bene clinico non sostituibile

La conoscenza clinica approfondita del paziente – costruita nel tempo attraverso anni di relazione e di incontri – è uno degli attivi più preziosi del sistema sanitario territoriale. Essa consente una stratificazione del rischio più accurata, un uso più appropriato delle risorse diagnostiche, una migliore aderenza terapeutica e una prevenzione più efficace delle riacutizzazioni.

Un regime di turnazioni e di assegnazioni basate su logiche aziendali frammenta strutturalmente questa continuità. Il “paziente della struttura” sostituisce il paziente del medico. In un sistema che deve fronteggiare una popolazione anziana con frequente polifarmacia, fragilità multipla e necessità di percorsi assistenziali complessi, questa frammentazione non è un dettaglio organizzativo: è una perdita clinica misurabile.

ANASTE richiama su questo punto la propria esperienza diretta: nelle strutture residenziali, la qualità del raccordo tra MMG e personale infermieristico e socio-assistenziale è determinante per la continuità delle cure. Un medico che conosce il paziente da anni offre un contributo clinico qualitativamente diverso rispetto a un professionista che lo incontra per la prima volta nel contesto di una CdC.

La mercificazione del tempo clinico

Il modello tariffario proposto dalla riforma – che lega pesantemente la remunerazione a compiti specifici e misurabili (fascicolo sanitario elettronico, ore di presenza nelle CdC, adempimenti burocratici) – introduce una logica di mercificazione del tempo clinico che è in tensione profonda con la natura stessa della medicina generale.

Incentivare il “fare misurabile” a discapito dell’essere medico genera distorsioni ben note: aumento degli adempimenti formali, riduzione del tempo per la relazione, pressione verso percorsi standardizzati anche in presenza di complessità cliniche che richiederebbero personalizzazione. Il risultato paradossale può essere un sistema più documentato ma meno efficace.

Opportunità reali: ciò che la riforma può costruire

ANASTE non assume una posizione di opposizione preconcetta alla riorganizzazione della medicina territoriale. Al contrario: la debolezza attuale del presidio territoriale è una delle cause principali dell’inappropriata ospedalizzazione degli anziani fragili, del sovraffollamento dei pronto soccorso e della fragilità delle RSA nel raccordo con i medici curanti. Una riforma
è necessaria. La questione è quale riforma.

Indicatori di esito territoriale: un’occasione da non sprecare

La riforma offre l’opportunità di costruire finalmente un sistema di indicatori territoriali orientati agli esiti clinici reali, superando la logica del “contare le ore di presenza”. Indicatori seri potrebbero includere:

• tasso di pazienti diabetici con follow-up appropriato e HbA1c nella norma;
• percentuale di pazienti fragili con Piano di Assistenza Individuale (PAI) attivo e aggiornato;
• riacutizzazioni di BPCO intercettate territorialmente prima del ricorso al pronto soccorso;
• riconciliazioni terapeutiche effettuate in pazienti con polifarmacia;
• coordinamento reale dell’assistenza domiciliare e integrazione con le strutture residenziali.

Questi indicatori misurano la qualità della cura, non la quantità della presenza. Sono clinicamente significativi, comparabili a livello internazionale e orientati agli esiti che contano: la salute del paziente.

La tecnologia come strumento di governo clinico, non di sorveglianza

Interoperabilità, telemedicina, telemonitoraggio e clinical intelligence offrono strumenti potenti per rafforzare la capacità del MMG di governare la propria popolazione assistita. L’intelligenza artificiale, in questo contesto, può svolgere un ruolo di supporto prezioso: aiutare il medico a leggere segnali dispersi tra cartelle, referti, prescrizioni ed accessi, identificare precocemente la fragilità sommersa, stratificare il rischio in modo più accurato.

È però cruciale la distinzione tra digitalizzazione e governo clinico. Digitalizzare significa informatizzare processi esistenti. Governare clinicamente significa usare dati, evidenze e responsabilità per migliorare la qualità delle cure. La tecnologia è uno strumento; la responsabilità clinica resta umana. ANASTE è critica rispetto a qualsiasi modello in cui l’AI
diventi un sistema opaco e non auditabile che il medico è chiamato a seguire senza poterlo verificare.

Il team multiprofessionale come condizione abilitante

La Casa della Comunità può rappresentare un’opportunità reale solo se è strutturata come ambiente di lavoro di qualità: équipe multiprofessionali effettive (non solo nominali), strumenti digitali interoperabili, riduzione del carico burocratico improprio, supporto amministrativo adeguato, percorsi condivisi con le strutture residenziali e domiciliari. Un MMG inserito in una CdC senza queste condizioni non diventa automaticamente parte di una medicina territoriale moderna: diventa un professionista con più aspettative e meno autonomia percepita.

La prospettiva ANASTE: RSA e MMG, un’alleanza strutturale per la terza età

Le strutture residenziali per anziani rappresentano uno dei nodi più sensibili dell’integrazionetra medicina territoriale e assistenza continuativa. Il raccordo tra MMG, medici di RSA, infermieri, terapisti e figure socio-assistenziali è determinante per la qualità della vita degli ospiti e per la sostenibilità del sistema.

ANASTE osserva che la riforma in discussione non dedica sufficiente attenzione a questo raccordo. La Casa della Comunità è pensata prevalentemente come spazio fisico per la medicina ambulatoriale, non come nodo di una rete che include le strutture residenziali, il domicilio e i servizi diurni. Questo è un limite significativo dell’impianto proposto.

Per gli anziani fragili – che rappresentano una quota crescente della popolazione assistita sia nelle RSA che nei ambulatori dei MMG – la continuità del rapporto medico-paziente ha un valore clinico ancora maggiore che per altre fasce di età. La capacità del medico di riconoscere le modificazioni sottili dello stato funzionale, di distinguere il deterioramento atteso dalla riacutizzazione prevenibile, di calibrare le scelte terapeutiche sulla storia complessiva del paziente: tutto ciò richiede una conoscenza profonda che solo la continuità della relazione puòcostruire.

Una riforma che frammentasse questa continuità nelle popolazioni anziane avrebbe effetti diretti sulla pressione ospedaliera, sulla qualità dell’assistenza in RSA e sul carico dei servizi di emergenza-urgenza. Questo non è un tema tecnico-organizzativo di secondo piano: è una questione di salute pubblica.

Posizioni e raccomandazioni di ANASTE

Sulla base dell’analisi condotta, ANASTE esprime le seguenti posizioni formali e raccomandazioni operative:

Sul modello di governance professionale

1. Rifiuto del modello di dipendenza piena del MMG dalla struttura aziendale, in quanto incompatibile con la natura della medicina di prossimità e con la tutela del rapporto fiduciario medico-paziente.
2. Sostegno a forme di integrazione organizzativa che preservino l’autonomia clinica del medico e la continuità della relazione terapeutica.
3. Richiesta di una revisione del sistema di remunerazione che incentivi gli esiti di salute e la qualità dei processi, non la mera quantità degli adempimenti.

Sul sistema di indicatori

1. Sostituzione degli indicatori di presenza fisica con indicatori di esito clinico territorializzato, costruiti con il contributo delle società scientifiche e delle rappresentanze professionali.
2. Inclusione obbligatoria di indicatori specifici per la popolazione anziana fragile, con attenzione alla multimorbidità, alla polifarmacia e all’integrazione con le strutture residenziali.

Sul ruolo della tecnologia

1. Adozione di strumenti digitali interoperabili come condizione abilitante, non come vincolo burocratico aggiuntivo.
2. Garanzia di trasparenza e auditabilità per tutti i sistemi di AI applicati alla pratica clinica territoriale.
3. Formazione specifica per i MMG nell’uso critico degli strumenti di clinical intelligence.

Sull’integrazione con le strutture residenziali

• Inserimento esplicito delle RSA e dei servizi per anziani nella rete di riferimento delle Case della Comunità, con protocolli condivisi e percorsi integrati.
• Tutela della continuità del rapporto MMG-ospite nelle strutture residenziali come standard di qualità assistenziale.
• Attivazione di tavoli di co-progettazione tra MMG, strutture residenziali, ASL e Regioni per la definizione di percorsi territoriali per la terza età.

Conclusioni

La medicina generale è il pilastro su cui si regge la tenuta dell’intero sistema sanitario territoriale. La sua riorganizzazione è necessaria e urgente. Ma la necessità della riforma non può giustificare la scelta di un modello che sacrifichi il valore clinico del rapporto fiduciario sull’altare dell’efficienza organizzativa misurata.

ANASTE ribadisce con forza la propria posizione: la modernizzazione della medicina territoriale deve passare per il rafforzamento delle condizioni di lavoro del MMG, per la costruzione di team multiprofessionali effettivi, per l’adozione di indicatori clinicamente significativi e per l’integrazione strutturale con le reti di cura residenziali e domiciliari. Non attraverso la creazione di una gerarchia aziendale che trasformi il medico di famiglia in un ingranaggio di sistema.

Siamo pronti a contribuire costruttivamente al processo riformatore, portando al tavolo la nostra esperienza di rappresentanti di strutture che ogni giorno lavorano a fianco degli anziani fragili e dei professionisti che li assistono. La persona – nella sua unicità clinica e umana – deve restare al centro. Non la procedura. Non l’azienda. La persona.

A cura di: Presidenza ANASTE – Associazione Nazionale Strutture Territoriali e per la Terza Età